Glukokortykoidy plus N-acetylocysteina w alkoholowym zapaleniu watroby

Badanie Nguyena-Khaca i wsp. (Wydanie 10 listopada) ze starymi problemami spornymi dotyczącymi stosowania glikokortykosteroidów w alkoholowym zapaleniu wątroby. Spośród 8 referencji cytowanych na poparcie leczenia glikokortykoidami 2 stwierdzili, że terapia nie przynosiła żadnych korzyści.2,3 Ponadto 8 z 13 badań klinicznych opublikowanych po 1971 r. Wykazało, że terapia glukokortykoidem nie przynosi korzyści w porównaniu z placebo, chociaż 5 z nich sugerowało związek ze zmniejszoną śmiertelnością krótkoterminową.
Uzasadnienie leczenia alkoholowego zapalenia wątroby środkami przeciwzapalnymi jest łagodne. Nielogiczne jest hamowanie cytokin zamiast celowania w przypuszczalne patogeny, które je indukują. Odsłonięcie pacjentów z obniżoną odpornością i ciężkim alkoholowym zapaleniem wątroby na wysokie dawki steroidów pogarsza ich już zwiększone ryzyko zakażenia, a korzyści są dalekie od udowodnienia. W wieloośrodkowym badaniu prednizolonu i infliksymabu w leczeniu ciężkiego alkoholowego zapalenia wątroby zwiększona śmiertelność w grupie infliksymabu spowodowała przedwczesne zakończenie badania.
W badaniu Nguyena-Khaca i wsp. N-acetylocysteina wiązała się z mniejszą liczbą powikłań infekcyjnych, ale pierwotny wynik nie ulegał poprawie. Pomysł dodania jednego niesprawdzonego leczenia drugiemu ma niewielką wartość.
Gerond Lake-Bakaar, MD
Harvard Medical School, Boston, MA
harvard.edu
Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
4 Referencje1. Nguyen-Khac E, Thevenot T, Piquet MA, i in. Glukokortykoidy plus N-acetylocysteina w ciężkim alkoholowym zapaleniu wątroby. N Engl J Med 2011; 365: 1781-1789
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Helman RA, Temko MH, Nye SW, Fallon HJ. Alkoholowe zapalenie wątroby: historia naturalna i ocena leczenia prednizolonem. Ann Intern Med 1971; 74: 311-321
Crossref Web of Science Medline
3. Mendenhall CL, Anderson S, Garcia-Pont P, i in. Krótkoterminowe i długoterminowe przeżycie u pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby leczonych oxandrolonem i prednizolonem. N Engl J Med 1984; 311: 1464-1470
Full Text Web of Science Medline
4. Naveau S, Chollet-Martin S, Dharancy S, i in. Podwójnie ślepa, randomizowana, kontrolowana próba infliksymabu związana z prednizolonem w ostrym alkoholowym zapaleniu wątroby. Hepatology 2004; 39: 1390-1397
Crossref Web of Science Medline
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: od 1978 r., Kiedy po raz pierwszy zidentyfikowano pacjentów z ciężkim alkoholowym zapaleniem wątroby z zastosowaniem funkcji dyskryminacyjnej Maddreya (o wartości większej niż 32 wskazujące na ciężką chorobę), rośnie liczba dowodów na to, że przeżycie poprawia się dzięki leczeniu glikokortykosteroidami. Nawet negatywna metaanaliza 1 oprócz ponownej anal izy negatywnego badania, 2 dała lepsze przeżycie, gdy funkcja dyskryminacyjna została wykorzystana do identyfikacji pacjentów z ciężką chorobą. Amerykańskie Stowarzyszenie Badań nad Chorobami Wątroby wydało jasne wytyczne dotyczące stosowania glukokortykoidów.3 W badaniu prospektywnym 4 246 pacjentów z ciężkim alkoholowym zapaleniem wątroby leczono glukokortykoidami. Ogólna częstość zakażeń po leczeniu wyniosła 23,7%. Jednak u pacjentów z odpowiedzią na leczenie (zdefiniowaną zgodnie z modelem Lille, w którym wynik <0,45 po 7 dniach leczenia wskazał na odpowiedź), tylko 11,1% miało infekcje w porównaniu z 42,5% pacjentów, którzy nie odpowiedź na leczenie glikokortykosteroidami (P <0,001).
Zakażenia wywołane przez glukokortykoidy budzą obawy. Jednak 25,6% pacjentów z ciężkim alkoholowym zapaleniem wątroby jest zakażonych przed leczeniem glikokortykosteroidami, co sugeruje potrzebę rutynowego badania przesiewowego przed rozpoczęciem leczenia.4 W jednym badaniu ryzyko zakażenia w grupie pacjentów z ciężkim alkoholowym zapaleniem wątroby, którzy byli leczeni glikokortykosteroidy nie były wyższe niż w grupie kontrolnej pacjentów z marskością wątroby, którzy nie byli leczeni glukokortykoidami.5
Nadszedł czas, aby przejść do innych pytań, jak to zrobiliśmy, pokazując poprawę wczesnego przeżycia przez połączenie glukokortykoidów z N-acetylocysteiną. W naszym badaniu odnotowano mniej zgonów z powodu zespołu wątrobowo-nerkowego i mniej zakażeń w grupie leczonej glukokortykoidami plus N-acetylocysteina w porównaniu z grupą leczoną samymi glukokortykoidami.
Eric Nguyen-Khac, MD, Ph.D.
Szpital Uniwersytecki Amiens, Amiens, Francja
Thierry Thevenot, MD, Ph.D.
Szpital Uniwersytecki Besançon, Besançon, Francja
Marie-Astrid Piquet, MD, Ph.D.
Caen University Hospital, Caen, Francja
Od czasu publikacji artykułu autorzy nie zgłaszają żadnego potencjalnego konfliktu interesów.
5 Referencje1 Rambaldi A, Saconato HH, Christensen E, Thorlund K, Wetterslev J, Gluud C. Przegląd systemowy: glikokortykosteroidy na [patrz też: darmowe leczenie, psychologia, stomatolog Warszawa ]

[przypisy: loa loa pasożyt, badanie krwi aptt cena, badanie nietolerancji pokarmowej z krwi ]