Kliniczne rozwiązywanie problemów: Dźwięki na poddaszu

Komentarz Duffy ego dotyczący przypadku zapalenia płuc wywołanego pneumokokami jako bólu brzucha, po którym następuje wstrząs i śmierć (wydanie 7 stycznia) stwierdza, że przypadek podkreśla dowolną liczbę interesujących i ważnych aspektów dzisiejszych zagadek medycznych . Aspekt sprawy, która uderzyła nas, jako geriatrów zajmujących się środkami zapobiegawczymi, jest to, że historia szczepień przeciwko pneumokokom nie jest wymieniona. Austriacy i Gold2 zaobserwowali w 1964 r., Że pozornie nieredukowalna śmiertelność towarzyszyła zakażeniom pneumokokowym pomimo odpowiedniego i szybkiego leczenia. Ich dane sugerują, że ponad 10 procent pacjentów zakażonych pneumokokami miało umrzeć w ciągu pięciu dni; terapia przeciwdrobnoustrojowa miała niewielki lub żaden wpływ na ten wynik, a większość wczesnych zgonów była wśród starszych pacjentów. Chociaż stanowiły one niewielki odsetek ogółu zgonów w epoce przed antybiotykami, zgony takie stanowiły większość przypadków wśród pacjentów leczonych antybiotykami.
Uważano, że zapobieganie stanowi jedyny sposób na uniknięcie tej wczesnej śmiertelności, a na podstawie tych obserwacji opowiedziano się za ożywieniem produkcji i stosowania szczepionki przeciw pneumokokom. Szczepienie jest zalecane dla pacjentów w wieku powyżej 65 lat oraz dla osób z chorobami przewlekłymi, takimi jak choroba płuc, nerek lub serca – warunki spełnione przez pacjenta w artykule Duffy ego. Shapiro i wsp. 3 wykazali skuteczność szczepionki w zapobieganiu inwazyjnym zakażeniom pneumokokowym u pacjentów immunokompetentnych, chociaż skuteczność zmniejsza się wraz z wiekiem. W badaniu odnotowano odsetek szczepień jedynie 13 i 20 procent, o wiele za mało, biorąc pod uwagę śmierć prawie 15 procent pacjentów leczonych odpowiednimi antybiotykami. Kobieta omawiana przez Duffy ego była regularną pacjentką w systemie opieki zdrowotnej i miała wiele okazji do zaszczepienia. Musimy wdrożyć strategie, aby zapewnić wyższe stawki szczepień wśród osób zagrożonych zakażeniem pneumokokowym, próbując uniknąć choroby, zamiast wydawać tysiące dolarów na środki resuscytacyjne w końcowych godzinach życia.
Anne M. Kenny, MD
Richard W. Besdine, MD
Centrum Zdrowia Uniwersytetu w Connecticut, Farmington, CT 06030
3 Referencje1. Duffy TP. Brzmi na strychu. N Engl J Med 1993; 328: 44-47
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Austriackie R, Gold J. pneumokokowa bakteriemia, ze szczególnym uwzględnieniem bakteriemicznego pneumokokowego zapalenia płuc. Ann Intern Med 1964; 60: 759-776
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Shapiro ED, Berg AT, Austrian R, i in. Skuteczność ochronna poliwalentnej pneumokokowej szczepionki polisacharydowej. N Engl J Med 1991; 325: 1453-1460
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Według szacunków administratora szpitala w San Antonio, koszty ponoszone przez pacjenta przez Duffy w ciągu pierwszych 24 godzin hospitalizacji wyniosły 6,580 USD, z wyłączeniem opłat lekarzy. Ta 87-letnia kobieta z wieloma problemami medycznymi i żywymi otrzyma potrójne pokrycie antybiotykami, opiekę w zakresie intensywnej opieki medycznej, wentylację mechaniczną, linię tętniczą, cewnik Swana-Ganza, środki do prasowania, sterydy i liczne testy laboratoryjne, w tym pomiar kortyzolu przed usunięciem z respiratora, a następnie umieranie Gdyby rzeczywiście miała niedokrwienną chorobę jelit i została poddana laparotomii, tak jak zamierzano, jej hospitalizacja byłaby bardziej skomplikowana i długotrwała, z wysokim ryzykiem takiego samego wyniku.
Ten artykuł jest interesujący, ponieważ amerykańscy lekarze są często krytykowani za wykonywanie testów i procedur ze względu na motyw zysku. Ćwiczenie dr. Duffy ego dla celów edukacyjnych pokazuje, że lekarze są przygotowywani do dokładności pomimo kosztów. Większość mieszkańców szpitala uczy się wcześnie, że otrzymują mniejszą krytykę w raporcie porannym, jeśli przeprowadzą bardziej szczegółową ocenę. Te zwyczajowe nawyki często są kontynuowane po ukończeniu szkolenia, wzmocnione przez nasz system prawny.
Chociaż prezentacja zapalenia płuc jest z pewnością ważna do zrozumienia, trudniejszym i naglącym problemem dla praktykujących klinicystów jest w takich przypadkach jak i kiedy ograniczać opiekę. Ta sama prezentacja mogłaby być interesująca z krok po kroku omawianiem etycznych decyzji i dylematów związanych z leczeniem tego pacjenta, z uwzględnieniem braku opieki w oddziale intensywnej opieki medycznej, wentylacji mechanicznej lub zabiegu chirurgicznego.
Bradley B. Kayser, MD
7210 Louis Pasteur, San Antonio, TX 78229
Decyzja o zakończeniu mechanicznego wspomagania wentylacji i agentów presyjnych oraz umożliwienie starszej kobiecie umarcia tylko 24 godziny po przyjęciu do szpitala z powodu jeszcze nieokreślonego stanu, ponieważ wykonała żywą wolę, rodzi pytania dotyczące zrozumienia przez decydentów wcześniejszych dyrektyw. Wytyczne żywej woli mają ograniczony zakres. W stanie Illinois i wielu innych stanach, osoby żyjące pozwolą pacjentom pouczyć swoich lekarzy, aby wstrzymali lub wycofali dalsze leczenie tylko wtedy, gdy mieliby nieuleczalne i nieodwracalne obrażenia, choroby lub choroby uznane za stan ostateczny przez lekarza prowadzącego, który również sądzi, że śmierć jest nieuchronna w przypadku braku procedur opóźniających śmierć. Istnienie żywej woli nie jest dowodem na to, że starszy pacjent nie zechciałby znieść intensywnej opieki koniecznej do potencjalnego powrotu do akceptowalnego (do pacjenta) stanu funkcjonalnego. Konsensus pomiędzy świadczeniodawcami opieki zdrowotnej, że dalsze leczenie tylko przedłużyłoby umieranie, byłby potrzebny, aby zapewnić spełnienie warunków życia.
Kenneth Simpson, MD
Illinois Masonic Medical Center, Chicago, IL 60657
Odpowiedź
Dr Duffy odpowiada:
Do redakcji: Nacisk Drs. Kenny i Besdine zajmują się profilaktyką za pomocą szczepionki przeciw pneumokokom i stanowią ważny dodatek do mojego artykułu. Niestety, pacjent, którego opisałem, jest wadą szczepionki, ponieważ otrzymała tę profilaktykę dwa lata przed śmiercią. Ten rodzaj niepowodzenia może być spowodowany, jak Shapiro i in. wskazać, do zakażenia serotypem nie reprezentowanym w szczepionce lub do spadku skuteczności szczepionki wraz z wiekiem pacjenta. Wynik tego pacjenta nie zmniejsza jednak adekwatności zaleceń dotyczących stosowania tej szczepionki.
Drs. Kayser i Simpson oboje koncentrują się na ustalaniu limitów opieki nad osobami starszymi, a ich obawy wskazują na nierozwiązane problemy, które istnieją na tym obszarze Objaśnienie życia przez dr. Simpsona faktycznie zaostrzy stanowisko, które podjął mój komentarz. Bez solidnej oceny klinicznej i oceny ze strony lekarzy warunki życia nie mogą być spełnione, a nasza opieka nad pacjentami, młodymi i starszymi, będzie niewystarczająca2. Kompetencje techniczne pozostają fundamentem, na którym o
[podobne: allegro numer aukcji, dyżur aptek malbork, wyszukiwarka skierowań sanatoryjnych ]