Leczenie chirurgiczne a leczenie przeciwbólowe w leczeniu bólu pleców

Weinstein i in. (Wydanie 31 maja) przedstawiają nieumiarkowany przykład pragmatycznego procesu. W swoich badaniach grupa nieleczona otrzymała heterogenne leczenie obejmujące kombinację co najmniej 3 terapii z puli ponad 50 terapii, podczas gdy interwencje chirurgiczne obejmujące dekompresję z lub bez fuzji oraz z oprzyrządowaniem lub bez, dodały taką zmienność, że badanie wyniki są ograniczone.1,2 Autorzy sugerują, że pragmatyczny charakter badania zwiększa uogólalność wyników badań. Jednak główne ograniczenie (brak opisu i standaryzacji interwencji) zagraża wewnętrznej i zewnętrznej wiarygodności wyników badania. Pełny opis interwencji jest potrzebny klinicystom-naukowcom, którzy chcą je odtworzyć.
Ponadto potrzebne są dalsze informacje dotyczące tego, którzy pacjenci powinni zostać skierowani na operację jako pierwsza forma leczenia. Na przykład, czy pacjenci ze spondylolistyczną chorobą zwią- zaną z jakimkolwiek zwężeniem powinni być skierowani na operację. Przed zaleceniem rutynowego zabiegu chirurgicznego w przypadku zwyrodnienia kręgosłupa lędźwiowego konieczne jest lepsze zgłaszanie interwencji i populacji pacjentów w niefarmakologicznych badaniach klinicznych, takich jak ten, aby uzyskać przekonujące i znaczące wnioski.3
Bruno R. da Costa, BPT
Bradley C. Johnston, ND
University of Alberta, Edmonton, AB T6G 2G4, Kanada
3 Referencje1. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, i in. Leczenie chirurgiczne a leczenie niezwiązane lędźwiowo zwyrodnieniowe kręgozmy. N Engl J Med 2007; 356: 2257-2270
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Birkmeyer NJ, Weinstein JN, Tosteson AN, i in. Projekt badania badania wyników pacjenta z kręgosłupa (SPORT). Spine 2002; 27: 1361-1372
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Boutron I, Moher D, Tugwell P. i in. Lista kontrolna do oceny raportu z badania niefarmakologicznego (CLEAR NPT) została opracowana przy użyciu konsensusu. J Clin Epidemiol 2005; 58: 1233-1240
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Jako że Deyo (wydanie z 31 maja) wskazuje w swoim artykule w Perspektywie, z pewnością potrzebujemy bardziej naukowo rygorystycznych badań złożonej natury chirurgii kręgosłupa. Dyskusja na temat właściwego czasu operacji dyskowej przypomniała mi różnicę w moim myśleniu jako chirurga kręgosłupa i pacjenta. Jako neurochirurg nigdy nie zalecałem chirurgii krążkowej w ciągu 4 tygodni od pojawienia się objawów. Jednak, gdy w środę doświadczyłem przepukliny dysku, byłem gotów wytrzymać tylko 48 godzin obezwładniającego bólu, zanim zadzwoniłem do kolegi. W sobotę rano poddałem się rezonansem magnetycznym, a operacja w sobotę po południu, wróciłem do pracy w poniedziałek i bezbolesny, a we wtorek wykonałem operację tętniaka. Dla mnie, jako pacjenta, natychmiastowa operacja była znacznie bardziej zachowawcza niż radykalne podejście polegające na anulowaniu 4 do 6 tygodni mojej praktyki.
Brian Copeland, MD
MidMichigan Medical Center, Midland, MI 48640
Brian. org
Odniesienie1. Deyo RA. Chirurgia kręgosłupa – kto tego potrzebuje. N Engl J Med 2007; 356: 2239-2243
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
dr Weinstein i koledzy odpowiadają: zgadzamy się z da Costa i Johnston, że pełny opis zabiegów jest ważny w badaniach niefarmakologicznych; jednak w naszym badaniu ustalony protokół leczenia nieoperacyjnego nie był wykonalny, biorąc pod uwagę stan dowodów w tej chorobie i wymóg kwalifikowalności w postaci 12 tygodni objawów, podczas których pacjenci otrzymywali różnorodne leczenie nielecznicze przed włączeniem do badania. Wcześniej opisaliśmy bardziej nieurazowe zabiegi1,2; zabiegi chirurgiczne są w pełni opisane w naszym artykule.
Zgadzamy się, że kluczowe znaczenie ma zrozumienie populacji pacjentów, od której pochodzą wyniki badania, oraz pacjentów, u których mogą być oni generalizowani. Ponownie podkreślamy kryteria włączenia opisane w części dotyczącej metod: Wszyscy pacjenci mieli chromanie neurogenne lub ból nóg korzeniowych z towarzyszącymi objawami neurologicznymi, zwężeniem kanału kręgowego widocznym w obrazowaniu w przekroju poprzecznym i zwyrodnieniową spondylolizą widoczną na bocznych zdjęciach radiologicznych uzyskanych u pacjenta w pozycji stojącej . Pacjenci wykazywali uporczywe objawy przez co najmniej 12 tygodni i zostali potwierdzeni przez lekarzy jako kandydaci do leczenia chirurgicznego. Pacjenci ci byli również znacząco niepełnosprawni z powodu swoich objawów, z podstawową średnią oceną 42 na wskaźniku Oswestry Disability Index.
James N. Weinstein, DO
Jon D. Lurie, MD
Tor D. Tosteson, Sc.D.
Dartmouth Medical School, Lebanon, NH 03756
edu
2 Referencje1. Birkmeyer NJ, Weinstein JN, Tosteson AN, i in. Projekt badania badania wyników pacjenta z kręgosłupa (SPORT). Spine 2002; 27: 1361-1372
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Cummins J, Lurie JD, Tosteson TD, i in. Epidemiologia opisowa i wcześniejsze korzystanie z opieki zdrowotnej pacjentów w badaniu kręgosłupa Wyniki badań pacjenta (SPORT): trzy grupy obserwacyjne: przepuklina dysku, zwężenie kręgosłupa i zwyrodnieniowa kręgozmyk kręgowy. Spine 2006; 31: 806-814
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Dr Deyo odpowiada: Copeland opisuje część zakresu preferencji pacjenta, które pojawiają się w przypadku bólu pleców i rwy kulszowej. Jako neurochirurg miał zalety, które nie były łatwo dostępne dla większości pacjentów: natychmiastowa znajomość rozpoznanej diagnozy i prognozy, prawie natychmiastowy dostęp do fachowej opieki i głęboka wiedza najlepszych lokalnych dostawców opieki. Miał satysfakcjonującą pracę i kilka zachęt do szybkiego powrotu do pracy. Na szczęście miał natychmiastową, całkowitą ulgę i szybki powrót do zdrowia po operacji.
Wiem, że inni lekarze z jednoznaczną rwa kulszową, którzy byli bardziej niechętni chirurgii, wybierali nieinwazyjne metody leczenia i mieli bardziej stopniową poprawę, ale nigdy nie opuścili dnia pracy. Jednak wielu pacjentów potrzebuje czasu wolnego od pracy i czasu, aby rozważyć swoje możliwości. Wielu woli eksperymentować z opieką konserwatywną. Dla niektórych diagnoza jest niejednoznaczna. Wiele osób poddanych zabiegowi chirurgicznemu odczuwa mniejszą poprawę stanu zdrowia lub całkowitą ulgę w bólu. W związku z tym zwykłe podejście Copelanda do pacjentów wydaje się równie zasadne jak jego podejście do samoopieki. Uwzględnienie szeregu dobrze poinformowanych preferencji powinno być celem elastycznej opieki i wspólnego podejmowania decyzji.
Richard A. Deyo, MD, MPH
University of Washington, Seattle, WA 98195
Powołanie się na artykuł (1)
[przypisy: strony o zdrowiu, kiedy nie można oddawać krwi, terapia dna miednicy ]