Mitotan adiuwantowy w raku kory nadnerczy

Na podstawie ich analizy dotyczącej 177 pacjentów z rakiem kory nadnerczy z 55 ośrodków, Terzolo et al. (Wydanie z 7 czerwca) sugerują, że uzupełniająca terapia mitotanem przedłuża czas przeżycia wolnego od choroby. To odkrycie jest ważne, biorąc pod uwagę zły wynik tego rzadkiego nowotworu.2 Jednak różnice w postępowaniu (heterogeniczna obserwacja w ośrodkach) oraz w biologii nowotworu (zmiany molekularne3) sugerują potencjalne obciążenie w tym retrospektywnym, wieloośrodkowym badaniu.
Ryc. 1. Krzywa Kaplana-Meiera dla przeżycia wolnego od choroby wśród 166 pacjentów, którzy przeżyli pełne resekcja guza. Panel A pokazuje dane dla pacjentów z guzami nie wydzielającymi kortyzolu oraz dane z panelu B dla pacjentów z guzami wydzielającymi kortyzol. Przerwane linie reprezentują podgrupę pacjentów, u których rozpoczęto leczenie mitotanem w ciągu 3 miesięcy po resekcji guza, a linie ciągłe reprezentują pacjentów, którzy nie otrzymali adiuwantowego leczenia mitotanem.
Wcześniej donieśliśmy o wynikach badania obejmującego 202 pacjentów z jednego ośrodka. W naszym badaniu rozpoczęcie mitotanu w ciągu 3 miesięcy po zabiegu poprawiło całkowity czas przeżycia u pacjentów z nowotworami wydzielającymi kortyzol.4 Przeanalizowaliśmy teraz nowsze dane z kohorty 166 pacjentów z tego badania (kohorta Cochin), którzy przeszli całkowitą resekcję guza . W sumie 86 pacjentów (52%) było leczonych mitotanem w ciągu 3 miesięcy po operacji (grupa 1). Analiza jednoczynnikowa wykazała, że przeżycie wolne od choroby nie uległo znacznej poprawie u tych pacjentów, w porównaniu z pozostałymi 80 pacjentami (grupa 2) (P = 0,34). Analiza wieloczynnikowa wykazała, że krótsze przeżycie wolne od choroby było znacząco związane ze starszym wiekiem, wyższym stanem McFarlane-Sullivana i wydzielaniem kortyzolu, ale nie z podawaniem mitotanu, pomimo tendencji do korzyści w podgrupie pacjentów z guzami wydzielającymi kortyzol (P = 0,20) (rysunek 1). Jasna odpowiedź na to pytanie wymaga prospektywnej, randomizowanej próby.
Dr Jérôme Bertherat, Ph.D.
INSERM Unité 567, 75014 Paryż, Francja
jerome. aphp.fr
Joël Coste, MD
Université Paris-Descartes, 75005 Paryż, Francja
Xavier Bertagna, MD
Hôpital Cochin, 75014 Paryż, Francja
Dr Bertherat informuje, że był badaczem w badaniu klinicznym sponsorowanym przez HRA Pharma. Nie zgłoszono żadnego innego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
4 Referencje1. Terzolo M, Angeli A, Fassnacht M, i in. Adjuwantowe leczenie mitotanem w przypadku raka kory nadnerczy. N Engl J Med 2007; 356: 2372-2380
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Luton JP, Cerdas S, Billaud L, i in. Kliniczne cechy raka kory nadnerczy, czynniki prognostyczne i wpływ terapii mitotanem. N Engl J Med 1990; 322: 1195-1201
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Libe R, Fratticci A, Bertherat J. Rak kory nadnerczy: patofizjologia i postępowanie kliniczne. Endocr Relat Cancer 2007; 14: 13-28
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Abiven G, Coste J, Groussin L i in. Kliniczne i biologiczne cechy w prognozowaniu raka kory nadnerczy: zły wynik guzów wydzielających kortyzol w serii 202 kolejnych pacjentów J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2650-2655
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Ponieważ Terzolo i in. W załączonym artykule wstępnym Schteingart1 cytuje nasze poprzednie małe badanie, 2 uważamy, że istotne jest opisanie naszych obecnych, znacznie większych badań obejmujących leczenie mitotanem.
Nie dokonujemy resekcji guzów w stadium I (<5 cm średnicy, bez przerzutów), chyba że wydzielają hormony, ponieważ zmiany w stadium I mogą nie być rakami. Nie napotkaliśmy żadnych problemów, obserwując klinicznie pacjentów z guzami w stadium I. Niektóre osoby, które przeżyły w obu grupach kontrolnych (szczególnie grupa kontrolna 2) w badaniu Terzolo et al. mogą mieć gruczolaki. Zmiany w stadium II o średnicy od 5 do 8 cm mogą również obejmować niektóre gruczolaki. Im wyższy odsetek pacjentów z guzami w zaawansowanych stadiach (III lub IV), tym bardziej znaczące wyniki. W badaniu Terzolo i wsp. 16% pacjentów w grupie kontrolnej 2 miało takie guzy, w porównaniu z około 36% pacjentów w grupie mitotanu i grupie kontrolnej 1. Może to wyjaśniać lepszy wynik w grupie kontrolnej 2 niż w grupie kontrolnej 1, czyniąc efekt mitotanu jeszcze bardziej imponującym.
Tabela 1. Tabela 1. Wyniki wśród pacjentów, którzy otrzymali 1,5 do 3,0 g Mitotanu adjuwantowego. Tabela pokazuje nasze obecne wyniki u 14 pacjentów leczonych małymi dawkami mitotanu (1,5 do 3,0 g dziennie). Większość pacjentów (64%) chorowała na III lub IV stopień zaawansowania. Guzy były większe (średnia wielkość, 12,0 cm, zakres, 7,5 do 36,0) niż te w badaniu Terzolo i in. Pięcioletnia przeżywalność (75%, przeżyło sześciu z ośmiu pacjentów) była podobna do tej w badaniu Terzolo i in. W naszym badaniu wszyscy pacjenci byli pozbawieni przerzutów po 5 latach, z wyjątkiem tych, którzy zmarli, chociaż u jednego z nich rozwinęło się szeroko rozprzestrzenione przerzuty.
Sugerujemy, że mitotan należy rozpocząć natychmiast po operacji lub nawet w okresie pomiędzy diagnozą a zabiegiem operacyjnym, ponieważ zabiegi chirurgiczne mogą rozprzestrzeniać się na komórki złośliwe. Co więcej, usuwalibyśmy wszystkie przerzuty, gdy tylko się pojawią. W badaniu Barzon i wsp., 3 cytowanym przez Schteingarta jako nie wykazującym skuteczności, użyto dużych dawek (do 8 g) mitotanu. Żaden pacjent nie może stale tolerować takich dawek.
Gabriel Dickstein, MD
Carmela Shechner, MD
Ofer Nativ, MD
Centrum Medyczne Bnai Zion, 31048 Hajfa, Izrael
net.il
3 Referencje1. Schteingart DE. Adjuwantowa terapia mitotanem z rakiem nadnerczy – stosowanie i kontrowersje. N Engl J Med 2007; 356: 2415-2418
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Dickstein G, Shechner C, Arad E, Best LA, Nativ O. Czy istnieje rola niskich dawek mitotanu (o, p -DDD) jako terapii adiuwantowej w leczeniu raka kory nadnerczy. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 3100-3103
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Barzon L, Fallo F, Sonino N, Danielle O, Boscaro M. Komentarz – czy istnieje rola niskich dawek mitotanu (o, p -DDD) jako terapii adiuwantowej w raku kory nadnerczy. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 1488-1489
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W raporcie Terzolo i in. należy interpretować ostrożnie z kilku powodów. Po pierwsze, jak przyznają autorzy, retrospekcyjny charakter ich badań jest podatny na błędy selekcji W szczególności, bardzo wysoki odsetek nawrotów w grupie kontrolnej 11,2 sugeruje, że niektórzy pacjenci mieli niepełną operację. Po drugie, niespójność w standaryzacji restrykcji między instytucjami w ciągu 20 lat badania mogła doprowadzić do stwierdzenia lub wprowadzenia odchylen
[patrz też: kto nie może oddawać krwi, holesterol hdl, endoskopia kapsułkowa cennik ]