Możemy zrobić lepiej – polepszanie wyników w sytuacji kryzysowej

width=1024W dniu 8 sierpnia 2014 r. Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiła trzecią awarię międzynarodową dotyczącą zdrowia publicznego w odpowiedzi na pojawiający się kryzys związany z epidemią eboli w Gwinei, Liberii i Sierra Leone. Około 20 miesięcy później, w dniu 29 marca 2016 r., Ta sytuacja awaryjna została uznana za zakończoną, chociaż wiele problemów pozostaje. Po powolnej początkowej reakcji i ograniczonych zasobach opieki zdrowotnej tradycyjne środki kontroli epidemii – w szczególności strategie kontroli zakażeń – były w końcu w stanie ograniczyć rozprzestrzenianie się choroby. Ale kontrola zakażeń ma również swoje ograniczenia, szczególnie gdy w epicentrum epidemii panuje nieufność społeczna; nie powinniśmy zapominać, że tysiące ludzi zginęło przed wybuchem epidemii. Na początku epidemii wiele się nauczyło dzięki tradycyjnej epidemiologii, w tym sposobom przenoszenia, okresom inkubacji i liczbie reprodukcyjnej. Na przykład odkrycie, że wirus Ebola był obecny w nasieniu, wiązało się z nowymi wyzwaniami, takimi jak doradztwo dla osób, które przeżyły, w jaki sposób zminimalizować transmisję tą drogą. I kontynuujemy naukę na podstawie obserwacji tych wczesnych obserwacji. W tym wydaniu czasopisma Deen i in. opisują przebieg czasowy wykrywania wirusa Ebola za pomocą testu reakcji łańcuchowej polimerazy w nasieniu osób, które przeżyły, chociaż stopień, w jakim te dane informują o zdolności przenoszenia pozostaje nieznany. Takie obserwacje są niezbędne do kontrolowania epidemii za pomocą narzędzi służących zdrowiu publicznemu.
Kiedy zaczęliśmy rozumieć, jak przebiega transmisja wirusowa, śmiertelność wirusa i łatwość infekcji stały się głównymi przeszkodami w opiece nad pacjentami i ochronie opiekunów. Potrzebowaliśmy skutecznego leczenia antywirusowego dla ustalonych przypadków i szczepionek, aby zapobiec nowym. Kilka kandydatów na leczenie i szczepionki zostało już przetestowanych na zwierzętach; inne zostały szybko opracowane podczas wybuchu epidemii, ale pozostawiono nam dylemat, w jaki sposób ocenić te potencjalne interwencje, jednocześnie zapewniając wysokiej jakości opiekę dla ludności.2,3 We wczesnych dniach epidemii śmiertelność zbliżyła się do 70%, stawka zgodna z poprzednimi raportami. Biorąc pod uwagę tę śmiertelność, czy etyczne było wstrzymywanie nieprzepracowanych agentów, dla których przedkliniczne dane były zachęcające dla niektórych pacjentów podczas próby? Niektórzy twierdzili, że nowe terapie powinny być oceniane przy użyciu historycznych kontroli lub w randomizowanych grupach, podczas gdy inni sądzą, że nawet w tym kontekście tradycyjne testy za pomocą randomizowanych, kontrolowanych placebo badań były niezbędne do określenia skuteczności.4 Opisy przypadków pacjentów otrzymujących różne nowe metody leczenia, co sugeruje, że terapia oferuje korzyści, gdy pacjent przeżyje. Jednak inne doniesienia wykazały, że opieka wspomagająca przynosi znaczne korzyści, nawet bez ukierunkowanej terapii skierowanej na patogeny
Kilka terapii kandydujących zostało wdrożonych w otwartych badaniach, które wykorzystywały historyczną kontrolę6. 8 Interpretacja wyników jest jednak skomplikowana przez wiele czynników, w tym szybki wzrost opieki pomocniczej podczas epidemii i wiele aspektów opieki. które nie mogły być zmierzone i miały charakter dynamiczny. Dwa raporty ilustrują wyzwanie wykorzystania historycznych kontroli w tym kontekście. Po pierwsze, w ciągu 3 miesięcy w ośrodku w Sierra Leone, wskaźnik śmiertelności w przypadku 581 pacjentów z potwierdzoną laboratoryjnie chorobą wywołującą Ebola zmniejszył się z 47,7% do 23,4% jako pakiet opieki wspomagającej, w tym dostarczanie płynów, środków przeciwbakteryjnych oraz środki przeciwko malarii3. Drugi raport wykazał, że wskaźnik śmiertelności spowodowanej przez wirusa Ebola zmniejszył się, gdy środek przeciwmalaryczny został zmieniony z powodu wyzwań związanych z łańcuchem dostaw; odkrycia sugerują, że artesunat-amodiachina może mieć aktywność przeciw wirusowi Ebola lub być może, że artemeter-lumefantryna może być związana ze zwiększoną śmiertelnością w tym kontekście.9 Jak oceniamy wpływ nowego środka terapeutycznego na szybko zmieniającą się opiekę i wyniki, pytanie, które jest wyolbrzymiane w kontekście nieufności i strachu wspólnoty?
Jak powinniśmy oceniać historycznie kontrolowane badania, które zostały zgłoszone? Wszystkie zostały podjęte przez oddanych naukowców w szybko zmieniającym się, często chaotycznym środowisku klinicznym i społecznym. Według samych badaczy odkrycia są zniuansowane.7,8 Na przykład, badanie fawipirawiru w Gwinei zostało zaprojektowane w sposób otwarty i historycznie kontrolowany, aby rozwiązać etyczne obawy związane z wysoką śmiertelnością związaną z ebolą i potencjalnym wpływem tej choroby. losowy projekt zaufania społeczności. Jednak wyniki prób nie zawierały jednoznacznych wniosków dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności fawipirawiru, chociaż sugerowano potencjalne interakcje między wyjściowym wiremią
[przypisy: nefrolog, leczenie psychoterapeuta, urolog ]
[podobne: kiedy nie można oddawać krwi, nasiona hemp, malbork dyżury aptek ]