Oddechowe dotlenienie blony w przypadku ARDS u doroslych

Podsumowując zastosowanie pozaustrojowej oksygenacji membranowej (ECMO) w ostrym zespole zaburzeń oddechowych (ARDS), Brodie i Bacchetta (wydanie 17 listopada) 1 sugerują, że ECMO jest bardziej etnograficznym alternatywnym podejściem do standardowej żylno-żylnej ECMO, gdy potrzebne jest wsparcie hemodynamiczne.
Z naszego doświadczenia wynika, że ??praktyka ta wiąże się ze znacznym ryzykiem. Po pierwsze, z powodu kaniuli tętnicy, perfuzja do chorej kończyny jest upośledzona, a niedokrwienie kończyny może wystąpić nawet u 21% pacjentów.2 Po drugie, ze względu na znacznie zmniejszony przepływ krwi przez krążenie płucne, możliwe jest utworzenie skrzepu.3 Wreszcie, co najważniejsze, dopływ krwi do krążenia ogólnoustrojowego w tej sytuacji jest podwójny: natleniona krew dostaje się do aorty zstępującej z obwodu ECMO, podczas gdy (w przeciwieństwie do krążenia pozaustrojowego) słabo natleniona krew jest nadal wyrzucana przez lewą komorę. W rez ultacie, więcej narządów czaszki, takich jak mózg i mięsień sercowy, otrzymuje słabo natlenioną krew w porównaniu z narządami ogonowymi dostarczanymi przez zstępującą aortę, które otrzymują dobrze natlenioną krew.4,5 Dlatego zalecamy, aby unikać ECO optymalnego krążenia w ARDS .
Hergen Buscher, FCICM
Priya Nair, FCICM
Szpital św. Wincentego, Sydney, NSW, Australia
de
Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
5 Referencje1. Brodie D, Bacchetta M. zewnątrzustrojowe dotlenienie błony dla ARDS u dorosłych. N Engl J Med 2011; 365: 1905-1914
Full Text Web of Science Medline
2. Foley PJ, Morris RJ, Woo EY i in. Niedokrwienie kończyn podczas kaniulacji kości udowej dla wsparcia krążeniowo-oddechowego. J Vasc Surg 2010; 52: 850-853
Crossref Web of Science Medline
3. Muehrcke DD, McCarthy PM, Stewart RW, i in. Komplikacje pozaustrojowych syste mów podtrzymywania życia z użyciem powierzchni związanych z heparyną: ryzyko powstania skrzepu wewnątrzsercowego. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 843-851
Crossref Web of Science Medline
4. Nair P, Davies AR, Beca J, i in. Znieczulenie zewnątrzoponowe błony na ciężką ARDS u kobiet w ciąży i po porodzie podczas pandemii H1N1 2009. Intensive Care Med 2011; 37: 648-654
Crossref Web of Science Medline
5. Kitamura M, Shibuya M, Kurihara H, Akimoto T, Endo M, Koyanagi H. Skuteczna technika krzyżowego krążenia obwodowego przez różnicowanie niedotlenienia. Artif Organs 1997; 21: 786-788
Crossref Web of Science Medline
Z całym szacunkiem nie zgadzamy się z twierdzeniem Brodiego i Bacchetty, że nacisk na zarządzanie chorobami wymaga, aby pacjenci z ARDS byli leczeni na oddziale intensywnej opieki medycznej (OIOM). Konstrukcja obwodu ECMO jest złożona i najlepiej wykonana przy pomocy fachowej porady. Zarządzanie kaniulami o dużych otworach może nie być proste; wkładanie i wyjmowanie może być najbezpieczniejsze w sali operacyjnej lub apartamencie do angiografii. Opieka pielęgniarska i oddechowa pacjentów przyjmujących ECMO jest specjalistyczna. Uważamy, że żadna inna forma opieki krytycznej nie wymaga tak szerokiej wiedzy specjalistycznej. Proponujemy model współpracy w opiece, w którym wiele grup, każda przynosząc specjalistyczną wiedzę, opiekuje się pacjentem w miejscu, w którym wiedza jest najbardziej skoncentrowana. W niektórych placówkach ta lokalizacja może być na oddziale pediatrycznym, ponieważ ECMO jest szerzej stosowane u dzieci niż u dorosłych. W innych instytucjach może to być chirurgiczne OIOM. Instytucje podejmujące ECMO dla pacjentów z ARDS powinny wziąć pod uwagę ich lokalną wiedzę specjalistyczną podczas projektowania modelu współpracy w opiece.
Michael Hutchens, MD
Howard Song, MD, Ph.D.
Laura Ibsen, MD
Oregon Health a nd Science University, Portland, OR
edu
Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
Jako etycy kliniczni powinniśmy dodać, że postęp naukowy ECMO wymaga korelatywnego ponownego zbadania znaczenia resuscytacji i dyskusji na temat końca życia. Kiedy resuscytacja polegała jedynie na uciśnięciach klatki piersiowej i mechanicznej wentylacji, wystarczała kolejność nieodbytych resuscytacji (DNR), aby powstrzymać te techniki. 1,2 Jednak ECMO, która zapewnia ciągłą resuscytację przez trwającą perfuzję i natlenienie, umieszcza konstrukcję DNR pod odcedzić.
Co oznaczałoby oznaczenie DNR dla pacjenta otrzymującego ECMO? Czy oznaczałoby to wstrzymanie resuscytacji krążeniowo-oddechowej, która paradoksalnie jest mniej skuteczna niż samo ECMO? A może oznaczałoby to przerwanie ECMO, które jest właściwie rozumiane jako wycofanie terapii podtrzymującej życie?
Te pytania są bardziej niż a kademickie. Decyzje o dezaktualizacji opieki są zwykle inicjowane poleceniem DNR ECMO komplikuje tę trajektorię i ujawnia ograniczenia konstruktu DNR, ponieważ jest on obecnie rozumiany. Etyici i in [patrz też: lekarze, kardiologia kielce, urolog ]

[patrz też: terapia dna miednicy, okulista na nfz warszawa, leczenie uzależnień wrocław ]