Rozwiązywanie problemów klinicznych: leczenie przed poznaniem

Bardzo mi się podobało czytanie artykułu Rozwiązywanie problemów przed poznaniem (wydanie 5 listopada). Być może to szkolenie dyskutanta jako nefrologa spowodowało, że zerwał się z kłębuszkowym zapaleniem nerek. Prawdopodobnie moje pochodzenie jako pulmonologa sprawiło, że zadaję sobie pytanie, gdy czytam: Ale co z zieloną plwociną. Oczywiście, bakteryjne zapalenie płuc wywołane przez Grupę A nie jest powszechnie uznawanym bytem. Najbardziej interesujący w tym artykule jest fakt, że lekarze opiekujący się tym pacjentem byli w stanie uzyskać wyniki oznaczeń przeciwciał przeciw cytoplazmą, przeciwciał przeciwjądrowych, poziomów dopełniacza i przeciwciał przeciw błonom podstawnym, jak również biopsji nerek, zanim udało im się uzyskać wyniki kultury plwociny. W ostatnim punkcie ubolewano, że pozytywne wyniki hodowli plwociny nie były dostępne w odpowiednim czasie. Wyniki były z pewnością dostępne dla kogoś.
Rozumowanie, jakie lekarze ci wykazali w diagnozie i terapii pacjenta, jest z pewnością przykładem doskonałości medycznej. Niemniej jednak nie powinniśmy zapominać o podstawach historii i fizycznym badaniu oraz o znaczeniu kompulsywnego zwracania uwagi na gromadzenie danych. Chociaż bycie inteligentnym jest zawsze atutem, praca scut może nam zająć dużo czasu.
Bennett E. Ojserkis, MD
Atlantic Shore Pulmonary Associates, PA, Linwood, NJ 08221
Odniesienie1. Parker SG, Kopelman RI. Traktowanie przed poznaniem. N Engl J Med 1992; 327: 1366-1369
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
W Traktowaniu przed poznaniem Pauker i Kopelman przedstawili przypadek 52-letniego mężczyzny z progresywną dusznością, produktywnym kaszlem i gorączką oraz filmem klatki piersiowej demonstrującym obustronne nacieki. Zaprezentowana historia wykazała, że nie było historii nadużywania narkotyków, a pacjent nie był gejem. Na tej podstawie lekarz stwierdził, że nie ma czynników ryzyka zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV). Nie sądzę, aby przedstawiona historia była wystarczająca, aby znieść możliwość zakażenia wirusem HIV lub zakażenia oportunistycznego.
Kiedy po raz pierwszy opisano zespół nabytego niedoboru odporności, miał on piętno bycia chorobą homoseksualnych mężczyzn i osób nadużywających narkotyków. Oczywiście większość ludzi wie, że tak nie jest – HIV nie ma z góry określonych kryteriów selekcji. Odpowiednia historia powinna obejmować dokładną historię seksualną, w tym informacje o pojedynczych epizodach ryzykownych zachowań, wraz z historią zażywania narkotyków w zastrzykach i transfuzjami produktów krwiopochodnych. Nawet jeśli pacjent nie jest homoseksualny, może być biseksualny lub może mieć rozwiązłe kontakty seksualne z obiema płciami i prawdopodobnie nie zgłosiłby się na ochotnika do tej informacji, jeśli zapytano go tylko, czy jest gejem.
Co ciekawe, pacjent przedstawiony w Rejestrze Przypadków 44-1992, w tym samym numerze Dziennika, 60-letni biseksualny człowiek, który był nosicielem wirusa HIV, odpowiedziałby nie, gdyby zapytano go tylko, czy jest gejem. Kompleksowa ocena czynników ryzyka powinna być częścią każdej historii medycznej; te dwa przypadki ilustrują znaczenie tego, zwłaszcza u pacjentów starszych niż typowy nosiciel wirusa HIV.
Ronald L. Hirsch, MD
Key Medical Group, Ltd., Carpentersville, IL 60110
Odniesienie1. Akta sprawy Massachusetts General Hospital (sprawa 44-1992). N Engl J Med 1992; 327: 1370-1376
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Jak sugeruje dr Ojserkis, wyniki kultury plwocinnej były prawdopodobnie dostępne dla kogoś w odpowiednim czasie. Być może dlatego, że początkowe testy przeprowadzono w lokalnej klinice, klinicyści leczący pacjenta w szpitalu nie mieli tych danych aż do trzeciego dnia. Chociaż ten problem logistyczny powinien być łatwy do naprawienia, uważamy, że odzwierciedla on jeden z głównych problemów w wielu obecnych, rozproszonych systemach opieki zdrowotnej. Przepływ danych klinicznych (a nawet nowej wiedzy medycznej) może zapełnić naszą zdolność do wchłaniania i integracji, ale przestarzałe i nieodpowiednie sposoby komunikacji mogą opóźnić lub uniemożliwić naszą reakcję na nawet proste dane. Przekazywanie informacji z jednej instytucji do drugiej (w tym przypadku z ambulatorium do szpitala ostrej opieki) jest jednym z naszych najsłabszych ogniw. Zwykle zależy to od systemów manualnych, a nawet wtedy często występuje w momencie przekazania lub skierowania pacjenta. W tym przypadku wynik testu, który został zgłoszony po odesłaniu, prawdopodobnie został zakomunikowany tylko wtedy, gdy osoba świadcząca opiekę zdrowotną w klinice zorientowała się, że może to być interesujące. Taka komunikacja powinna być zautomatyzowaną częścią ustalonego systemu.
Dr Hirsch ma rację: zakażenie HIV nie jest na pewno ograniczone do osób nadużywających narkotyki dożylnie i gejów. Powinniśmy skupić naszą uwagę na ryzyku na formach zachowań, a nie na grupach ludzi. Włączenie materiału, jaki pojawił się w dokumentacji medycznej, nie było ani popieraniem przestarzałych postaw, ani wyczerpującą listą rodzajów zachowań, które narażają naszych pacjentów na zakażenie wirusem HIV. Ponieważ pula zakażonych pacjentów nadal puchnie, a długotrwałe związki monogamiczne stają się mniej powszechne, grupa osób zagrożonych zakażeniem wirusem HIV będzie w coraz większym stopniu obejmowała praktycznie każdego, kto jest aktywny seksualnie.
Stephen G. Pauker, MD
Richard I. Kopelman, MD
Tufts University-New England Medical Center, Boston, MA 02111
[przypisy: bonder piaseczno, aminodral, lipobase cena ]