Trwałe wyzwanie zaawansowanej infekcji HIV

Do niedawna postęp w walce z zakażeniem ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV) był mierzony przede wszystkim pod względem liczby pacjentów, którzy rozpoczęli terapię przeciwretrowirusową (ART). Główne wysiłki zmierzające do zwiększenia dostępu do ART w krajach o niskim i średnim dochodzie, które najbardziej ucierpiały z powodu zakażenia wirusem HIV, rozpoczęły się w 2000 r., Aw ciągu kolejnych 15 lat uniknięto szacunkowo 8 milionów zgonów związanych z HIV. W krajach o dużym nasileniu chorób spadek ten przełożył się na istotny wzrost średniej długości życia.1 Niezależnie od tych korzyści, zmniejszenie liczby zgonów związanych z zakażeniem HIV wydaje się ustępować w ostatnich latach. HIV nadal powoduje ponad milion zgonów rocznie na całym świecie i pozostaje główną przyczyną śmierci i powikłań w Afryce Subsaharyjskiej.1 Kluczowym wyjaśnieniem tej trwałej wysokiej śmiertelności jest to, że pomimo ewolucji w kierunku oferowania leczenia wcześniej w trakcie choroby 2 HIV nadal występuje u znacznej liczby pacjentów z zaawansowaną infekcją (zdefiniowaną przez Światową Organizację Zdrowia [WHO] jako liczba komórek CD4 + poniżej 200 komórek na milimetr sześcienny). Niedawne badanie trendów w 55 krajach wykazało, że ponad jedna trzecia (37%) pacjentów, którzy rozpoczęli ART w 2015 r., Miała już zaawansowane zakażenie HIV.3 Tacy pacjenci są narażeni na wysokie ryzyko śmierci, nawet po rozpoczęciu ART (co może zwiększyć odpowiedź zapalna), a ryzyko wzrasta wraz ze spadkiem liczby CD4 +. 3 Niepokojącym nowym trendem, który obserwowano w krajach z długotrwałymi programami leczenia HIV, jest wzrost liczby pacjentów zgłaszających się do opieki z zaawansowanym zakażeniem HIV po okres przerywania leczenia
Raport dotyczący badania REALITY, opublikowany w tym wydaniu czasopisma, opisuje pakiet profilaktyki, którego celem było zmniejszenie ryzyka zgonu wśród pacjentów, którzy prezentowali zaawansowaną infekcję HIV w czterech krajach afrykańskich: w Ugandzie, Zimbabwe, Malawi i Kenii. 5 Opakowanie, które zawiera flukonazol (100 mg na dobę przez 12 tygodni), azytromycynę (5 dni), albendazol (pojedyncza dawka) i tabletkę złożoną złożoną z trimetoprimu-sulfametoksazolu, izoniazydu i pirydoksyny, ma na celu zapewnienie ochrony przeciw wiodącym zakaźnym przyczynom hospitalizacji i śmierci – w szczególności gruźlicy, infekcji kryptokokowej i ciężkich zakażeń bakteryjnych6 – wśród pacjentów z zaawansowanym zakażeniem HIV.
W tej próbie, w 24-tygodniowym odcięciu dla pierwotnego wyniku, pacjenci, którzy rozpoczęli pakiet zwiększonej profilaktyki w momencie inicjacji ART mieli o 27% niższą śmiertelność niż ci, którzy otrzymywali standardową profilaktykę z samym trimetoprimem-sulfametoksazolem ( 8,9% wobec 12,2% według analizy Kaplana-Meiera). Częstość występowania nowych przypadków gruźlicy była istotnie niższa w przypadku profilaktyki rozszerzonej niż w przypadku profilaktyki standardowej (7,1% vs. 10,2%), jak również częstości zakażeń kryptokokami (1,0% vs. 2,6%), kandydozy (1,1% vs. 2,6%). ) i nowej hospitalizacji (17,0% wobec 20,7%). Pakiet leków miał dopuszczalny profil skutków ubocznych; poziomy przylegania były wysokie i nie było żadnego dostrzegalnego wpływu na przestrzeganie ART, pomimo dodatkowego obciążenia pigułkami. Chociaż badacze nie znaleźli między grupowej różnicy w śmiertelności z powodu ciężkich zakażeń bakteryjnych, prawdopodobne jest, że część niewyjaśnionych przyczyn zgonu (które stanowiły 40% wszystkich zgonów i były znacznie mniej powszechne w ulepszonej profilaktyce grupy) zawiera infekcje bakteryjne, które są trudniejsze do zdiagnozowania z pewnością.
Ten pakiet profilaktyczny ma szczególne znaczenie w ośrodkach o ograniczonym dostępie do badań laboratoryjnych, takich jak testowanie antygenu kryptokokowego, diagnostyka gruźlicy i hodowla bakterii. W takich lokalizacjach podejście to jest praktyczne w ograniczaniu chorób i śmierci z najczęstszych przyczyn, które mogą wystąpić szybko. (Większość zgonów w badaniu REALITY wystąpiła w ciągu pierwszych 3 tygodni po rozpoczęciu ART.) Niemniej jednak istnieją pewne obawy dotyczące tego podejścia, które zasługują na staranną ocenę – w szczególności potencjalne ryzyko oporności drobnoustrojów na flukonazol i azytromycynę oraz koszty skuteczność profilaktyki ogólnej w lokalizacjach, w których dostępne są testy diagnostyczne. Kwestie te zostały wzięte pod uwagę podczas ostatnich konsultacji przeprowadzonych przez WHO w celu określenia minimalnego pakietu interwencji diagnostycznych, profilaktycznych i terapeutycznych, które powinny zostać udostępnione w celu wsparcia zarządzania zaawansowanym zakażeniem HIV w ramach publicznej opieki zdrowotnej.
W badaniu REALITY prawie połowa pacjentów z liczbą komórek CD4 + poniżej 100 komórek na milimetr sześcienny (wartość odcięcia dla udziału w badaniu) wykazywała łagodne lub brak objawów (kliniczna 1. lub 2. choroba stopnia WHO)
[przypisy: dermatologia estetyczna, lekarz sportowy, Stomatolog Ursynów ]