Zaniedbana epidemia

width=1024Wyobraźmy sobie ogólnoświatową epidemię, w której odnotowano ponad 10 milionów nowych przypadków i 1,7 miliona zgonów w ciągu jednego roku, znacznie więcej niż 28 600 przypadków i 11 315 zgonów spowodowanych przez chorobę wirusa Ebola w Afryce Zachodniej w 2014 i 2015 roku. Ponadto ta wyimaginowana epidemia dotyka każdego kraju i zabija około 25% pacjentów z HIV / AIDS w Afryce. I pomyśl o pół milionie pacjentów z chorobą, którzy są oporni na leczenie, którzy stanowią zagrożenie dla społeczności i dla pracowników służby zdrowia. Nie trzeba wielkiej wyobraźni, aby rozpoznać, że jest to obecny stan gruźlicy, która obecnie przewyższa HIV / AIDS, a malaria jest najczęstszą przyczyną śmierci z powodu choroby zakaźnej na świecie.1,2 Jest aksjomatyczne, że kluczem do opanowania choroby zakaźnej jest przerywanie transmisji. W ostatnim dziesięcioleciu i pół roku dokonano ogromnego postępu w zwalczaniu gruźlicy. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje, że śmiertelność zmniejszyła się o około 25% w latach 2000-2016 i że uratowano 53 miliony osób. Straszliwy problem polega na tym, że zachorowalność na gruźlicę spadła jedynie w skali glackiej (w tempie 1,0 do 1,5% rocznie), aw niektórych miejscach może wzrastać. Chociaż częstość występowania gruźlicy jest najniższa w wielu krajach o wysokim dochodzie, dlaczego nie było możliwe kontrolowanie choroby w wielu krajach o niskich i średnich dochodach?
W latach 70. ubiegłego stulecia, kiedy antybiotyki stały się dostępne w leczeniu gruźlicy, WHO rozpoznało pięć schematów, które miały bardzo różną skuteczność, a także koszty leczenia pacjenta. Na podstawie wyników badań porównawczych w Tanzanii jeden schemat okazał się najbardziej skuteczny klinicznie i opłacalny, mimo że miał najwyższy koszt na pacjenta. W związku z tym bezpośrednio obserwowane leczenie krótkim kursem czterech leków (DOTS) stało się standardowym leczeniem i zostało rozszerzone, aby stać się strategią DOTS na podstawie pasywnego badania przypadków, które obejmowało wsparcie polityczne i finansowe, wczesną diagnozę, dostarczanie wysokiej jakości leków, oraz standardowe raporty. Wiemy jednak, że bierne ustalenie przypadku nie zmniejszyło znacząco przenoszenia gruźlicy w wielu krajach o dużym obciążeniu – a najnowsze badania rzucają światło na to, dlaczego tak się dzieje.
Rysunek 1. Rysunek 1. Kaskada opieki nad pacjentami z gruźlicą w Indiach w 2013 r. Przedstawiono szacunkową liczbę pacjentów z gruźlicą (TB), którzy dotarli do ośrodka diagnostycznego, otrzymali diagnozę, zostali zarejestrowani do leczenia, zakończeni leczenia, a następnie wyleczono z gruźlicy w Indiach w 2013 r. The słupki wskazują 95% przedziały ufności. Dane pochodzą z Subbaraman i wsp.4
Chociaż wskaźniki wyleczeń w przypadku standardowego schematu WHO powinny wynosić co najmniej 85% u pacjentów z gruźlicą wrażliwą na leki, w wielu krajach o niskim i średnim dochodzie, niepowodzenia w systemach opieki zdrowotnej sprawiają, że takie leczenie jest mniej efektywne na każdym poziomie opieki. Wyzwania ilustruje malejąca kaskada opieki nad pacjentami z gruźlicą w Indiach (ryc. 1). Od identyfikacji przypadku do wdrożenia i zakończenia leczenia tylko 45% pacjentów z jakąkolwiek postacią gruźlicy ukończyło leczenie o rok; wśród pacjentów z oporną na wiele leków gruźlicą odsetek ukończeń wynosił tylko 14% .4 Wyniki z Indii są reprezentatywne dla tych w wielu innych krajach, a pacjenci ze zdiagnozowaną chorobą, którzy nie są leczeni, przenoszą zakażenie.
Było to fundamentalne założenie strategii DOTS, że pacjenci z gruźlicą będą chorzy i będą poszukiwać leczenia medycznego, a dzięki leczeniu aktywnych przypadków transmisja zostanie zmniejszona. Jednak bierne ustalenie przypadku nie było w stanie wykryć jednej trzeciej wszystkich pacjentów, u których uważa się, że mają gruźlicę, pacjentów, których WHO określiła jako nieznanych systemowi opieki zdrowotnej . W wielu krajach o wysokim dochodzie aktywne rozpoznanie sprawy przyczyniło się do skuteczne zmniejszenie ciężaru gruźlicy, nawet zanim dostępne były skuteczne antybiotyki. Następnie, w ramach tej aktywnej strategii, pracownicy służby zdrowia wykonali radiografię klatki piersiowej u dorosłych i testy skórne u dzieci, aby zidentyfikować gospodarstwa domowe z gruźlicą, praktyki, które nie były standardową polityką WHO od 1974 r. W ostatnich latach na podstawie wykrycie Mycobacterium tuberculosis w kontaktach pacjentów z indeksem z gruźlicą lub w populacjach w krajach o dużym obciążeniu, takich jak Afryka Południowa, 5 Kambodża i Kenia, badania ujawniły, że być może jedna trzecia kontaktów z gruźlicą przebiega bezobjawowo i prawdopodobnie nie będzie wymagała opieki, ale prawdopodobnie przyczyni się do transmisji.
W tym wydaniu czasopisma Fox i in. 6 opisują randomizowane badanie kontrolowane grupowo porównujące aktywne i pasywne rozpoznawanie przypadków gruźlicy z ponad 25 000 domowych kontaktów pacjentów z indeksami w 70 reprezentatywnych okręgach w
[więcej w: lekarze, leczenie, psychologia ]
[podobne: holesterol hdl, aparat słuchowy nfz, endoskopia kapsułkowa cennik ]